Karta Uczestnika Konkursu

„75 lat rozstań i powrotów”

I. Imię i nazwisko

................................................................................................................................................

II. Dokładny adres zamieszkania, kod, miasto, telefon, e-mail

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

III. Godło/symbol autora

................................................................................................................................................

IV. Tytuły prac, data i miejsce wykonania oraz ewentualny krótki komentarz

1. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

3. ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

Oświadczam, że jestem jedynym autorem prac zgłoszonych do konkursu „75 lat rozstań i powrotów”. W przypadku otrzymania nagrody lub wyróżnienia w konkursie wyrażam zgodę na wielokrotne, nieodpłatne, nieograniczone w czasie publikowanie nagrodzonych fotografii na wystawach pokonkursowych, w materiałach dotyczących konkursu oraz materiałach promocyjnych Organizatora oraz opublikowanie mojego imienia, nazwiska, miejscowości zamieszkania w materiałach związanych z konkursem a także na przetwarzanie moich danych osobowych w celach promocyjnych i marketingowych przez Organizatora konkursu.

.........................................................................

data i podpis autora