KARTA ZGŁOSZENIA
UCZESTNICTWA W OGÓLNOPOLSKIM KONKURSIE FOTOGRAFICZNYM
„ W DRODZE…”
1. Godło pracy...................................................................................................................
2. Imię i Nazwisko ...........................................................................................................
3. Data urodzenia .............................................................................................................
4. Adres zamieszkania …..…………………………………………………………..
5. Tel. .................................................................. tel. kom. .............................................
6. Adres e-mail ................................................................................................................
7. Adres do korespondencji (jeśli inny niż w pkt. 4)……………………………………
............................................................................................................................................
|
Lp. |
Tytuł pracy |
Format |
Uwagi Organizatora |
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
Zestaw (nieobowiązkowy)
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
Oświadczam, że zapoznałam/em się z regulaminem konkursu fotograficznego „W DRODZE” i akceptuję jego treść. Akceptacja regulaminu jest równoznaczna z przekazaniem praw autorskich na rzecz organizatora. Wyrażam zgodę na przetwarzanie i udostępnianie przez organizatora swoich danych osobowych- imię i nazwisko, adres zamieszkania- zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 roku, Dz. U. Nr 133, z późn. Zm.
................................................ .....................................................
data czytelny podpis autora fotografii